Tanggal di data     : 19 April 2009

Jam                      : 10.00 Wib

No. Reg               : 111

  1. PENGKAJIAN
    1. DATA SUBJEKTIF
  • Biodata
    Nama Ibu      : Ny "W"            Nama ayah    : Tn"A"
    Umur             : 25 tahun          Umur              : 27 tahun
    Agama           : Islam               Agama           : Islam
    Pendidikan     : SMA              Pendidikan      : SI
    Pekerjaan       : IRT                Pekerjaan       : PNS
    Alamat           : Jl. Indra giri     Alamat           : Jl. Indra giri
         Pd. Harapan                                             Pd. Harapan
  • Keluhan utama
    • Ibu datang dengan keluhan tidak merasakan gerakan janin sejak 2 hari yang lalu dan dari kemaluannya keluar cairan yang berwarna merah coklat


  • Riwayat kesehatan
  1. Riwayat Kesehatan Sekarang
    Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit TBC, hipertensi, Asma, Jantung, hepatitis, DM
  2. Riwayat kesehatan yang lalu
    Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit asma, hipertensi, jantung, Hepatitis, TBC, DM
  3. Riwayat Kesehatan keluarga
    Ibu mengatakan tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit asma, hipertensi, Jantung, hepatitis, TBC, DM serta gamely
  • Riwayat Kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu (-)
  • Riwayat Kehamilan Sekarang
    • G1P1A0      
    • HPHT : 2 September 2008  
    • TP      : 9 Agustus 2009
    • Keluhan
      TM 1        : Mual dan muntah
      TM II       : tidak merasakan gerakan janin
    • Imunisasi
      TT1    : 20 mg
  • Riwayat menstruasi
    • Menarche     : 14 tahun
    • Siklus           : 28 hari
    • Lama            : 5-6 hari
    • Jumlah          : 3-4x ganti pembalut/ hari
    • Keluhan        : tidak ada
  • Riwayat Kontrasepsi (-)
    • Jenis KB yang pernah digunakan     : Suntik
    • Lama menggunakan                        : suntik 2 tahun
    • Alasan berhenti                               : suntik, BB bertambah
    • Rencana penggunaan KB                : belum tahu
  • Riwayat Perkawinan
    Status perkawinan        : Syah
    Perkawinan yang ke     : 1 (satu)
    Lama pernikahan          : 1 tahun
    Usia waktu menikah     : 24 tahun
  • Riwayat Psikososial spiritual
    • Hubungan dengan suami     : Baik
    • Kebiasaan berobat             : Bidan
    • Ketergantungan obat dan alcohol : tidak ada
    • Ketaatan beribadah         : Taat beribadah
  • Kebutuhan sehari-hari
  1. Nutrisi
    Makan
  • Frekuensi     : 3 x /hari
  • Jumlah         : 1 porsi
  • Keluhan       : tidak ada
Minum
  • Frekuensi     : ± 8 gelas/hari
  • Jenis            : air putih, susu, teh
  • Keluhan       : Tidak ada
  1. Eliminasi
    BAB
  • Frekuensi     : 1 x/hari
  • Konsistensi    : Lembek
  • Keluhan    : tidak ada
BAK
  • Frekuensi     : 5-6 x/hari
  • Warna     : Kuning jernih
  • Keluhan     : tidak ada
  1. Personal Hygiene
  • Mandi    : 2 x sehari
  • Cuci rambut     : 5x seminggu
  • Gosok gigi    : 2 x sehari
  • Potong kuku    : 1 kali seminggu
  • Ganti pakaian dalam : 2-3 x sehari
  1. Istirahat dan tidur
  • Tidur siang     : ± 2 jam
  • Tidur malam     : ± 8 jam
  1. Aktivitas
    Ibu mengerjakan pekerjaan IRT seperti biasa misalnya memasak, mencuci dll

  1. Data Objektif
    1. Pemeriksaan Umum
      K/u     : Lemah
      Kesadaran     : Compos mentis
      TTV     :
      TD    : 110/70mmHg
      Pols     : 80 x/menit
      RR    : 20 x/menit
      Temp    : 37,1 0C
    2. Pemeriksaan Fisik
      1. Infeksi
      2. Kepala   
        Bentuk     : Normal
        Rambut    : tidak rontok
        Distribusi     : Merata
        Kebersihan     : Bersih
      3. Mata
        Conjungtiva     : Anemis
        Sklera     : an ikterik
      4. Hidung
        Bentuk     : normal
        Kebersihan     : Bersih
        Secret     : tidak ada
      5. Mulut
        Mukosa bibir     : lembab
        Kebersihan     : Bersih
        Caries     : tidak ada
        Kelainan     : tidak ada
      6. Telinga
        Bentuk     : normal
        Fungsi     : baik
        Kebersihan     : bersih
      7. Leher
        Pembengkakan vena jugularis     : Tidak ada
        Pembengkakan Kelenjar limfe     : Tidak ada
        Pembengkakan kelenjar tyroid    : Tidak ada
      8. Dada/ Payudara
        Pembesaran     : Mengeci
        Bentuk     : tidak ada kelainan
        Putting susu     : Menonjol ka/ki
        Areola mamae     : hiperpigmentasi
        Pengeluaran     : Tidak ada
        Bekas operasi     : tidak ada
      9. Abdomen
        Bekas operasi     : tidak ada
        Pembesaran     : mengecil
        Nyeri tekan     : Tidak ada
      10. Ekstremitas
        Kelengkapan     : Lengkap
        Fungsi     : Baik
        Varises     : Tidak ada
        Oedema     : ada
        Reflek patella    : (+) ka/ki
      11. Genetalia luar
        Kebersihan : keluar caiaran berwarna kecoklatan
        Varices     : tidak ada
        Oedema     : tidak ada
        Hematoma    : tidak ada
        Pengeluaran    : Cairan vagina berwarna merah coklat
      12. Palpasi
        Leopold I    :    TFU setinggi pertengahan simpysis dan pusat (20 cm), pada fundus teraba bagian lunak, agak bundar, tidak melenting
        Leopold II    :    Bagian kanan perut ibu teraba tahanan yang memanjang dari atas ke bawah, sedangkan bagian kiri perut ibu teraba bagian-bagian kecil janin
        Leopold III    :    Bagian terbawah perut ibu teraba bagian keras, bulat, melenting, dan masih dapat digoyangkan lagi
        Leopold IV    :    Belum dapat dilakukan
      13. Auskultasi
        DJJ    : -
        P. max    : -
        Frekuensi     : -
        Irama         : -
        Kekuatan     : -
    3. Pemeriksaan penunjang
  • Darah
HB     : 10 gr %
Gol. Darah : A
  • Urine
    Reduksi     : -
    Protein     : -



  1. INTERPRETASI DATA
    1. Diagnosa
      Ny "W" umur 25 tahun G1P0A0 hamil 24 mg, intra uterin, janin tunggal mati
      Dasar : DS : ibu mengatakan
  • Tidak merasakan gerakan janin sejak 2 hari
  • Keluar cairan vagina yang bermuara merah coklat
DO:
  • Keadaan lemah
  • TFU tidak sesuai dengan umur kehamilan
  • Abdomen
    Pembesaran     : Mengecil
    Bekas SC    : Tidak ada
  • DJJ         : Tidak terdengar
  1. Masalah
    M1 : Ibu lemah dan khawatir akan keadaan dirinya dan janinnya
    DS :
  • Ibu mengatakan nyeri kepala dan ulu hati, serta penglihatan kabur
DO :
  • Ibu tampak begitu lemah
  1. Kebutuhan
  • Informasi tenang hasil pemeriksaan dan keadaan yang sedang terjadi
  • Pertahankan kestabilan K/U ibu
  • Support mental
  • Observasi dan pemantauan sacara ketat terhadap keadaan ibu maupun janin
  • Rujukan

  1. MASALAH POTENSIAL
    1. Potensial terjadinya IUFD
      Dasar : Tidak merasakan gerakan janin

  1. TINDAKAN SEGERA
    a.Observai
  • Rujuk

  1. INTERVENSI
No Hr/Tgl Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Paraf  
Dx 
Tujuan :

Kehamilan dapat segera diakhiri dengan baik

Kriteria :

  • K/u TTV ibu tetap normal
  • Ibu siap di rujuk
  • Jelaskan tentang hasil pemeriksaan dan keadaan ibu kepada ibu maupun keluarganya
  • Pertahankan k/u ibu dan



  • Lakukan observasi dan pemantauan secara ketat terhadap keadaan umum ibu maupun janinnya serta jumlah perdarahan
  • Berikan support mental pada ibu dan keluarga

  • Persiapkan ibu dan keluarga untuk melakukan rujukan
  • Segera lakukan rujukan  
  • Agar ibu dan keluarga mengetahui masalah yang terjadi pada kehamilan ibu

  • Agar k/u ibu dan tidak memburuk serta mencegah syok (keseimbangan CIE&CES)
  • Agar setiap perubahan –perubahan yang terjadi pada ibu maupun janin dapat terpantau dan terdeteksi secara dini

  • Agar ibu dan keluarga tidak merasa cemas dan khawatir berlebihan
  • Agar ibu siap di rujuk


  • Agar ibu dapat ditangani



  1. IMPLEMENTASI
No Hari/Tgl 
Implementasi 
Respon 
Paraf  
Dx 11 April 10.30 Wib  
  • Menjelaskan tentang hasil pemeriksaan dan keadaan ibu dan janin pada ibu dan keluarganya bahwa kemungkinan janin juga telah meninggal. Dari hasil pemeriksaan diketahui bahwa k/u dan TTV tetap normal, k/u janin kurang baik ® DJJ tidak terdengar, tetapi meskipun begitu perlu terus dilakukan observasi dan pemantauan secara ketat terhadap k/u ibu dan janin serta pertahankan k/u ibu dan janin agar tetap stabil
  • Ibu dan keluarga sedikit syok mendengar penjelasan



  • Mempertahankan k/u ibu agar tetap stabil dan tidak untuk mengganti jumlah cairan yang hilang dan mencegah terjadinya syok dengan pemberian infuse RL 500 ml 10 tts/menit
  • Infus RL telah terpasang



  • Melakukan observasi dan pemantauan secara ketat terhadap keadaan ibu meliputi keadaan umum, kesadaran TTV, jumlah perdarahan yang keluar, konsistensi abdomen yang dirasakan ibu serta komplikasi yang timbul. Selain itu juga terhadap keadaan janin, DJJ meliputi frekuensi, kekuatan irama
  • K/U ibu tetap baik
    • TTV
      TD : 160/100 mmHg
      Pols: 92 x/menit
      RR : 22 x/menit
      Temp: 37,2 0C
    • Janin DJJ tidak terdengar

M1 
  • Memberikan support mental pada ibu dan keluarga dengan cara menganjurkan agar tidak terlalu cemas dan khawatir serta menganjurkan keluarga agar lebih berkonsentrasi untuk keselamatan ibu dan janin
  • Mempersiapkan rujukan dan memberitahu keluarga untuk mempersiapkan semua kebutuhan untuk persiapan rujukan seperti transportasi, donor darah, dana, dll
  • Segera melakukan rujukan dan mendampingi ibu dan keluarga selama rujukan  
  • Ibu dan keluarga tampak lebih tenang




  • Keluarga mengatakan siap untuk melakukan rujukan


  • Ibu telah di rujuk  




  1. EVALUASI
No Hari/Tgl 
Evaluasi
Paraf  
Dx11 April 2008

12.00 Wib  
S:







O:

A:

P: 
  • Ibu dan keluarga mengatakan mengerti akan keadaan yang sedang terjadi pada ibu dan janin
  • Ibu dan keluarga mengatakan merasa lebih tenang dan tidak merasa cemas dan khawatir lagi serta siap untuk melakukan rujukan
  • K/u ibu baik dan TTV normal
  • Ibu telah dirujuk
Tujuan tercapai

Intervensi dihentikan  


 

0 komentar:

Poskan Komentar

Ping your blog, website, or RSS feed for Free