Dokumentasi berasal dari kata dokumen yang berarti bahan pustaka, baik yang berbentuk tulisan maupun rekaman lainnya seperti dengan pita suara/cassette, video, film, gambar dan foto (Suyono Trino)
http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/
Dalam Kamus Besar Bahasa Indonesia adalah surat yang tertulis/tercetak yang dapat dipakai sebagai bukti keterangan (seperti akta kelahiran, surat nikah, surat perjanjian, dan sebagainya).
Dokumen dalam bahasa Inggris berarti satu atau lebih lembar kertas resmi (official) dengan tulisan di atasnya. Secara umum dokumentasi dapat diartikan sebagai suatu catatan otentik atau semua surat asli yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum.
Dokumentasi adalah suatu proses pencatatan, penyimpanan informasi data atau fakta yang bermakna dalam pelaksanaan kegiatan (Peter Sali).
Menurut Frances Fischbbaach (1991) isi dan kegiatan dokumentasi apabila diterapkan dalam asuhan kebidanan adalah sebagai berikut :
a. Tulisan yang berisi komunikasi tentang kenyataan yang essensial untuk menjaga kemungkinan-kemungkinan yang bisa terjadi untuk suatu periode tertentu.
b. Menyiapkan dan memelihara kejadian-kejadian yang diperhitungkan melalui gambaran, catatan/dokumentasi
c. Membuat catatan pasien yang otentik tentang kebutuhan asuhan kebidanan, mengidentifikasi masalah pasien, merencanakan, menyelenggarakan atau evaluasi hasil asuhan kebidanan.
d. Memonitor catatan profesional dan data dari pasien, kegiatan perawatan, perkembangan pasien menjadi sehat atau sakit dan hasil asuhan kebidanan.
e. Melaksanakan kegiatan perawatan, misalnya gradasi penyakit, peningkatan kesehatan dan perawatan, mengurangi penderitaan dan perawatan pada pasien yang hampir meninggal dunia.
Dokumentasi mempunyai 2 sifat yaitu tertutup dan terbuka.
a) Tertutup apabila di dalam berisi rahasia yang tidak pantas diperlihatkan, diungkapkan dan disebarluaskan kepada masyarakat.
b) Terbuka apabila dokumen tersebut selalu berinteraksi dengan lingkungannya yang menerima dan menghimpun informasi.
Dokumentasi dalam kebidanan adalah suatu bukti pencatatan dan pelaporan yang dimiliki oleh bidan dalam melakukan catatan perawatan yang berguna untuk kepentingan klien, bidan dan tim kesehatan dalam memberikan pelayanan kesehatan dengan dasar komunikasi yang akurat dan lengkap secara tertulis dengan tanggung jawab bidan. Dokumentasi dalam asuhan kebidanan merupakan suatu pencatatan yang lengkap dan akurat terhadap keadaan/kejadian yang dilihat dalam pelaksanaan asuhan kebidanan (proses asuhan kebidanan).
Penyampaian berita/informasi/laporan tentang kesehatan/perkembangan pasien dilakukan dengan dua cara yaitu pencatatan dan pelaporan.
• Pencatatan
Pencatatan adalah data tertulis dan merupakan data resmi tentang kondisi kesehatan pasien dan perkembangannya
• Pelaporan
Pelaporan adalah penyampaian informasi tentang kondisi dan perkembangan pasien secara lisan kepada bidan/perawat lain atau kepada dokter atau tim kesehatan lainnya.
TUJUAN DAN FUNGSI DOKUMENTASI
Macam-macam tujuan dari dokumentasi :
Sebagai dokumen rahasia yang mengidentifikasi pasien dan dibuat oleh tenaga kesehatan, mempunyai fungsi dokumentasi antara lain :
1. Mempunyai aspek legal
Dokumentasi ini dapat dimanfaatkan dalam suatu pengadilan, apabila ada masalah secara hukum. Tetapi pada kasus dan keadaan tertentu, pasien boleh mengajukan keberatannya untuk menggunakan catatan tersebut dalam pengadilan sehubungan dengan haknya akan jaminan kerahasiaan data
2. Sebagai alat komunikasi antar tim kesehatan
Merupakan alat komunikasi bagi tenaga kebidanan walaupun para tenaga tenaga kebidanan berkomunikasi secara lisan tetapi catatan kebidanan diperlukan karena sifatnya permanan. Catatan dalam kebidanan ini berguna untuk:
- Koordinasi asuhan kebidanan yang diberikan oleh beberapa orang
- Mencagah pemberian informasi yang berulang-ulang kepada pasien oleh anggota tim kesehatan lainnya.
- Mengurangi kesalahan dan meningkatkan ketelitian dalam pelaksanaan asuhan kebidanan
- Membantu tenaga kebidanan menggunakan waktu yang sebaik baiknya serta mencegah kegiatan yang tumpang tindih
3. Mempunyai aspek financial ekonomi
Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai ekonomi karena isinya dapat dijadikan bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan di Rumah sakit atau unit pelayanan lainnya. Tanpa adanya bukti pencatatan tindakan maka pembayaran tidak dapat diprtanggung jawabkan.
4. Bermanfaat untuk materi penelitian
Dengan mempelajari asuhan kebidanan dan pengobatan terhadap sejumlah pasien dengan penyakit yang sama maka informasi yang diperoleh akan membentu untuk mengatasi masalah yang dialami oleh pasien dengan penyakit yang sama.
5. Mempunyai aspek jaminan mutu
Pencatatan pada klien yang lengkap dan akurat akan memberi kemudahan bagi bidan dalam membantu menyelesaikan masalah klien. Dan untuk mengetahui sejauhmana masalah klien dapat teratasi dan sejauhmana masalah dapat di identifikasi dan dimonitor melalui catatan yang akurat. Hal ini akan dapat membentu meningkatkan mutu pelayanan kebidanan.
Tujuan lain yaitu :
1. Bukti Pelayanan yang bermutu
2. Tanggung jawab legal terhadap pasien
3. Informasi untuk perlindungan tim kesehatan
4. Pemenuhan pelayanan Standar
5. Sebagai sumber dari statistic untuk standarisasi
6. Sumber informasi untuk data wajib
7. Komunikasi untuk konsep menejemn resiko
8. Informasi untuk pendidikan, pengalaman belajar
9. Perlindungan hak pasien
10. Mendokumentasikan tanggung jawab professional dan memelihara kerahasiaan
11. Dokumen untuk menjamin penggantian biaya kesehatan
12. Dokumen untuk perencanaan pelayanan dimasa yang akan datang
PRINSIP-PRINSIP PENDOKUMENTASIAN
Catatan pasien merupakan dokumen yang legal dan bermanfaat bagi dirinya sendiri juga bagi tenaga kesehatan yang mengandung arti penting dan perlu memperhatikan prinsip dokumentasi yang dapat ditinjau dari dua segi :
1. Prinsip pencatatan
2. Ditinjau dari isi
• Mempunyai nilai administrative
Suatu berkas pencatatan mempunyai nilai medis, karena cacatan tersebut dapat digunakan sebagai dasar merencanakan tindakan yang harus diberikan kepada klien
• Mempunyai nilai hukum
Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi dan brnilai hokum. Bila terjadi suatu masalah yang berhubungan dengan profesi kebidanan, di mana bidan sebagai pemberi jasa dan klien sebagai pengguna jasa, maka dokumentasi dapat digunakan sewaktu-waktu, sebagai barang bukti di pengadilan. Oleh karena itu data-data harus di identifikasi secara lengkap, jelas, objektif dan ditandatangani oleh tenaga kesehatan.
• Mempunyai nilai ekonomi
Dokumentasi mempunyai nilai ekonomi, semua tindakan kebidanan yang belum, sedang, dan telah diberikan dicatat dengan lengkap yang dapat digunakan sebagai acuan atau pertimbangan biaya kebidanan bagi klien.
• Mempunyai nilai edukasi
Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isi menyangkut kronologis dari kegiatan asuhan kebidanan yang dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pembelajaran bagi siswa atau profesi kesehatan lainnya.
• Mempunyai nilai penelitian
Dokumentasi kebidanan mempunyai nilai penelitian, data yang terdapat didalamnya dapat dijadikan sebagai bahan atau objek riset dan pengembangan profesi kebidanan.
Ditinjau dari teknik pencatatan
- Mencantumkan nama pasien pada setiap lembaran catatan
- Menulis dengan tinta (idealnya tinta hitam)
- Menulis/menggunakan dengan symbol yang telah disepakati oleh institusi untuk mempercepat proses pencatatan
- Menulis catatan selalu menggunakan tanggal, jam tindakan atau observasi yang dilakukan sesuai dengan kenyataan dan bukan interpretasi.
- Hindarkan kata-kata yang mempunyai nsure penilaian; misalnya: tampaknya, rupanya dan yang bersifat umum
- Tuliskan nama jelas pada setiap pesanan, pada catatan observasi dan pemeriksaan oleh orang yang melakukan
- Hasil temuan digambarkan secara jelas termasuk keadaan, tanda, gejala, warna, jumlah dan besar dengan ukuran yang lazim dipakai.
- Interpretasi data objektif harus didukung oleh observasi
- Kolom jangan dibiarkan kosong, beri tanda bila tidak ada yang perlu ditulis
- Coretan harus disertai paraf disampingnya
Sistim pencatatan
• Model naratif
• Model oreantasi masalah
• Model focus
Prinsip Pelaksanaan Dokumentasi di lapangan/klinis
1. Dibuat catatan secara singkat, kemudian dipindahkan secara lengkap (dengan nama jelas dan identifikasi yang jelas
2. Tidak mencatat tindakan yang belum dilakukan
3. Hasil observasi atau perubahan yang nyata harus segera dicatat
4. Dalam keadaan emergensi dan bidannya terlibat langsung dalam tindakan, perlu ditugaskan seseorang khusus untuk mencatat semua tindakan secara berurutan
5. Selalu tulis nama jelas dan jam serta tanggal tindakan dilakukan.
Manfaat Pendokumentasian
Manfaat atau fungsi dari dokumentasi adalah :
1. Sebagai dokumen yang sah
2. Sebagai sarana komunikasi antara tenaga kesehatan
3. Sebagai dokumen yang berharga untuk mengikuti perkembangan dan evaluasi pasien
4. Sebagai sumber data yang penting untuk penelitian dan pendidikan
5. Sebagai suatu sarana bagi bidan dalam pernanannya sebgai pembela (advocate) pasien, misalnya dengan catatan yang teliti pada penkajian dan pemeriksaan awal dapat membantu pasien misalnya pada kasus pengamiayaan, pemerkosaan, yang dapt membantu polisi dalam pengusutan dan pembuktian.
DAFTAR KEPUSTAKAAN
Buku Utama
- Kusnadi, Dadang. 1996. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). RS Budi Kemuliaan, Jakarta
- Rosalinda, Alfaro. 1987. Application of Nursing Process A Step By Step Guide. JB Lippincot Company, Philadelphia
- Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers, Sudbury: England
Buku Penunjang
- Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Depkes RI, Jakarta
- Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta
- Frances, Fiscbach. 1991. Documentation Care: Communication of Nursing Process and Documentation Standard’s. FA. Davis Company, Philadelphia
- Juall, C.L. 1991. Nursing Care Plans and Documentation. JB Lippincot Company, Philadelphia
- Pusdiknakes. 1995.Manajemen Kebidanan, Depkes RI, Jakarta
- Pusdiknakes. 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta
0 komentar: