Tehnik pendokumentasian adalah merupakan cara menggunakan dokumentasi dalam penerapan proses asuhan. Ada 2 (dua) macam tehnik pendokumentasian, yaitu :
Rumusan Masalah
1) Menjelaskan teknik naratif dalam dokumentasi kebidanan
2) Menjelaskan teknik flowsheet/checklist dalam dokumentasi kebidanan
http://bahankuliahkesehatan.blogspot.com/
PEMBAHASAN
TEKNIK PENDOKUMENTASIAN ADA 2, YAITU :
I. NARATIF
Merupakan bentuk dokumentasi tradisional, paling lama digunakan (sejak dokumentasi pelayanan kesehatan dilembagakan) dan paling fleksibel, Sering disebut sebagai dokumentasi yang berorientasi pada somber (source oriented documentation).
Pencatatan naratif, adalah catatan harian atau format cerita yang digunakan untuk mendokumentasikan peristiwa asuhan kebidanan pada pasien yang terjadi selama jam divas. Naratif, adalah paragraf sederhana yang menggambarkan status pasien, intervensi dan pengobatan serta respon pasien terhadap intervensi. Sebelum adanya teknik lembar alur (flowsheet dan checklist), catatan naratif ini adalah satu-satunya teknik yang digunakan untuk mendokumentasikan pemberian asuhan kebidanan.
Cara penulisan ini mengikuti dengan ketat urutan kejadian/kronologis. Biasanya kebijakan institusi menggariskan siapa mencatat/melaporkan apa, bagaimana sesuatu akan dicatat dan harus dicatat dimana. Ada lembaga yang menetapkan bahwa setiap jenis petugas kesehatan harus mencatat di formulir yang telah dirancang khusus, misalnya catatan dokter, catatan perawat atau fisioterapi atau petugas gizi. Ada juga institusi yang membuat rancangan format yang dapat dipakai untuk semua jenis petugas kesehatan dan semua catatan terintegrasi dalam suatu catatan. Berhubung sifat terbukanya catatan naratif (orientasi pada sumber data) sehingga dapat digunakan pada setiap kondisi klinis. Tidak adanya struktur yang harus diakui memungkinkan bidan/perawat mendokumentasikan hasil observasinya yang relevan dan kejadian secara kronologis.
Keuntungan catatan naratif
1) Pencatatan secara kronologis memudahkan penafsiran secara berurutan dari kejadian dari asuhan/tindakan yang dilakukan
2) Memberi kebebasan kepada bidan untuk mencatat menurut gaya yang disukainya
3) Format menyederhanakan proses dalam mencatat masalah, kejadian perubahan, intervensi, rekasi pasien dan outcomes
Kelemahan catatan naratif
1) Cenderung untuk menjadi kumpulan data yang terputus-putus, tumpang tindih dan sebenarnya catatannya kurang berarti
2) Kadang-kadang sulit mencari informasi tanpa membaca seluruh catatan atau sebagian besar catatan tersebut
3) Mengabdikan sistem menguburkan pesanan dimana mencatat masalah pasien secara suferpisial/dangkal daripada mengupasnya secara mendalam
4) Perlu meninjau catatan dari seluruh sumber untuk mengetahui gambaran klinis pasien secara menyeluruh
5) Dapat membuang banyak waktu karena format yang polos menuntun pertimbangan hati-hati untuk menentukan informasi yang perlu dicatat setiap pasien
6) Kronologis urutan peristiwa dapat mempersulit interpretasi karena informasi yang bersangkutan mungkin tidak tercatat pada tempat yang sama
7) Mengikuti perkembangan pasien bisa menyita banyak waktu
Kalau di tempat institusi tempat anda bekerja secara tradisi menggunakan metoda pencatatan naratif dan anda belum sempat mengembangkan format dengan metode pencatatan yang baru untuk dokumentasi asuhan kebidanan dengan pendekatan Manajemen Kebidanan yang berdasarkan pendekatan pemecahan masalah,
ada baiknya anda memperhatikan beberapa hal dalam pencatatan naratif ini, yaitu :
1) Pakai terminologi yang sudah lazim dipakai, misalnya : pengkajian, perencanaan, diagnosa, prognosa, evaluasi dan lain-lain
2) Dalam pencatatan perhatikan langkah-langkah : kumpulkan data subjektif, data objektif, kaji kebutuhan pasien dan tentukan diagnosa, prognosa, kemudian buat perencanaan asuhan/tindakan dengan memberi batasan waktu untuk pencapaian hasil yang diprediksi/perkembangan yang diharapkan atau waktu untuk evaluasi, laksanakan rencana itu dan perhatikan perkembangan pasien atau responnya terhadap tindakan kebidanan/keperwatan kemudian evaluasi sesuai rencana yang ditetapkan, kaji ulang seluruh proses dan revisi rencana kalau dinilai perlu
3) Tulis, perbaiki/sempurnakan dan pertahankan rencana asuhan sebagai bagian dari catatan anda
4) Buat penilaian anda secara periodik dan monitor kondisi fisik dan psikologis pasien dan tindakan perawatan misalnya melaksanakan rencana medik/dokter, penyuluhan pasien dan perkembangan pasien
5) Catat semua pernyataan evaluasi pada saat tertentu misalnya waktu masuk, pindah pulang atau pada saat adanya perubahan situasi/kondisi
II. FLOW SHEET /CHECKLIST
Dalam menjalankan tugasnnya, bidan dituntut untuk memberikan asuhan kebidanan dan mendokumentasikannya. Banyak sekali waktu yang dibutuhkan untuk mendokumentasikan sernua asuhan yang telah diberikan oleh seorang bidan. Untuk mengurangi beban dan banyaknya waktu yang dibutuhkan bidan untuk melakur;an pencatatan secara naratif, dibuatlah teknik pencatatan lembar alur. Lembar alur atau flowsheet dan checklist ini digunakan untuk mengumpulkan hasil pengkajian data dan mendokumentasikan implementasi kebidanan. Jika lembar alur ini dipergunakan dengan tepat, maka akan banyak menghemat waktu bidan untuk mencatat. Pendokumentasian hasil pengkajian data dan asuhan yang bersifat rutin akan menghabiskan banyak waktu bidan. Data yang bersifat rutin ini dapat didokumentasikan secara ringkas dengan menggunakan lembar alur. Penting di sini untuk tidak menulis ulang data di dalam lembar alur ke dalam catatan perkembangan, karena sama saja hal ini akan mengabaikan tujuan pembuatan lembar alur dan melakukan pekerjaan yang sia-sia.
Tujuan pencatatan menggunakan teknik lembar alur ini, antara lain : untuk kecepatan dan efisiensi pendokumentasian data dan asuhan, menggabungkan data yang jika tidak dikumpulkan akan tersebar dalam rekam medis pasien, mempermudah kontinuitas asuhan, mengurangi duplikasi dalam pencatatan, melindungi aspek legal pasien dan bidan, dapat melakukan pengkajian data pasien dengan cepat, mudah membandingkan data pasien dan mendokumentasikan informasi yang akan digunakan dalam mengevaluasi keefektivan asuhan.
Format pencatatan dalam lembar alur kebanyakan berupa grafik atau cheklist. Data yang bisa didokumentasikan : pola pemenuhan kebutuhan sehari-hari, kebutuhan asuhan kebidanan, tanda-tanda vital, monitor keseimbangan cairan dan elektrolit tubuh, nutrisi, pengkajian kulit dan sistem tubuh, kadar glukose urine dan darah. Lembar alur juga bisa digunakan untuk mendokumentasikan hasil observasi dan tindakan kebidanan, kaitannya dengan data dasar, catatan pengobatan, KIE dan catatan perkembangan.
Keuntungan dari teknik flowsheet dan checklist ini, antara lain : Meningkatkan kualitas catatan, lebih mudah dibaca, memperkuat standar asuhan, dokumentasi lebih tepat, mengurangi adanya fragmentasi data, data mudah diperoleh, memungkinkan untuk melakukan perbandingan data beberapa periode, informasi yang dicatat benar-benar yang bermanfaat dan legal, narasi sedikit.
Keterbatasan dari teknik flowsheet dan checklist ini, antara lain: Catatan medik pasien menjadi lebih banyak, sehingga menimbulkan masalah pada saat penggunaan dan penyimpanan, Potensial terjadi duplikasi catatan, antara lain catatan perawatan di ruang ICU dan catatan pengobatan, Desain ini memungkinkan adanya bagian yang tidak diisi. Bagian yang kosong ini potensial menimbulkan kesalahan saat melakukan interpretasi dan memunculkan tanda tanya, Keterbatasan ruang untuk melakukan pencatatan secara menyeluruh terhadap kejadian luar biasa dan adanya penolakan terhadap penggunaan model flowsheet.
Desain dan bagian umum dalam flow sheets dan checklist, antara lain :
1) 1.Kolom untuk nama petugas yang melakukan pemeriksaan atau tindakan.
2) 2.Hasil pengkajian, KIE, observasi, tindakan, dan lain-lain.
3) 3.Hasil observasi atau intervensi khusus.
4) 4.Nama pasien, waktu (tanggal, bulan dan tahun), nama bidan dan tanda tangan.
5) 5.Hanya menuliskan judul tindakan, sedangkan penjabaran lebih lanjut diuraikan secara narasi.
Misalnya: mengobati luka bakar. Ganti balutan lihat pada catatan perkembangan.
Menurut Iyer and Camp (2005), proses merancang lembar alur dengan tepat sangat bervariasi. Beberapa anjuran umum dalam merancang sebuah lembar alur, adalah :
1) Tentukan seberapa banyak ruangan yang diperlukan untuk isi format.
2) Rancang sebuah format yang mudah dibaca dan digunakan.
3) Tentukan apakah format tersebut akan digunakan secara vertikal atau horisontal.
4) Gunakan huruf yang dicetak tebal dan miring untuk menekailkan judul bagian atau informasi penting lainnya.
5) Pertimbangkan untuk memberi jarak antar informasi.
6) Tentukan apakah format tersebut akan lebih dari satu halaman.
7) Pertimbangkan apakah informasi dalam format tersebut akan dikomunikasikan antar bagian.
8) Sediakan lembar alur kosong untuk masing-masing pasien agar memungkinkan individualisasi data dan pendokumentasian asuhan pada pasien.
9) Jika catatan perkembangan rnultidisiplin tidak digunakan, pertimbangkan pemberian ruang kosong untuk catatan - ¬catatan tersebut di halaman sebaliknya lembar alur tersebut.
10) Pertahankan struktur dasar format lembar alur untuk menggambarkan standar asuhan yang diberikan kepada pasien adalah sama.
11) Berfikir global saat membuat atau merevisi sebuah format, hindari merancang format tanpa berkonsultasi ke profesi/unit lain.
12) Libatkan staf sistem informasi komputer untuk meninjau ulang konsep lembar alur.
13) Dapatkan masukan dari anggota staf yang akan menggunakan format tersebut.
14) Lakukan koreksi awal secara cermat terhadap format yang telah dibuat.
15) Harus disadari bahwa pembuatan dan penerapan format lembar alur membutuhkan waktu lama, sehingga perlu alokasi waktu yang cukup.
DAFTAR KEPUSTAKAAN
Buku Utama
• Kusnadi, Dadang. 1996. Dokumentasi Catatan Medik (Rekam Medik). RS Budi Kemuliaan, Jakarta
• Rosalinda, Alfaro. 1987. Application of Nursing Process A Step By Step Guide. JB Lippincot Company, Philadelphia
• Varney, 1997, Varney’s Midwifery, 3rd Edition, Jones and Barlet Publishers, Sudbury: England
• lawintano, Laurensia, 2000, Dokumentasi Kebidanan, Jakarta; St. Carolus.
Buku Penunjang
• Depkes RI. 1993. Asuhan Kebidanan Ibu Hamil dalam Konteks Keluarga. Depkes RI, Jakarta
• Depkes RI. 2001. Standar Pelayanan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta
• Frances, Fiscbach. 1991. Documentation Care: Communication of Nursing Process and Documentation Standard’s. FA. Davis Company, Philadelphia
• Juall, C.L. 1991. Nursing Care Plans and Documentation. JB Lippincot Company, Philadelphia
• Pusdiknakes. 1995.Manajemen Kebidanan, Depkes RI, Jakarta
• Pusdiknakes. 2001. Konsep Asuhan Kebidanan. Depkes RI, Jakarta
• http://infobidanfitri.blogspot.com
0 komentar: